[Name des Unternehmens / Inhaber]

[Straße und Hausnummer]

[PLZ und Ort]

[Name des Geschäftsführers / Inhabers]

Telefon: [Telefonnummer]

E-Mail: [E-Mail-Adresse]

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27

a Umsatzsteuergesetz: [Umsatzsteuer-ID, falls vorhanden]

[Name der Versicherung]

[Anschrift der Versicherung]

[Geltungsbereich der Versicherung]